Otros documentos

-El libro de registro: para disponer de una relación actualizada de todos los usuarios de centro y su información básica será necesario disponer de un libro de regisro en el que figurarán los datos básicos  o las fichas personales de todos los usuarios.
Nuestro libro de registro se compone de las siguientes partes:

• Número del expediente personal.

• Nombre y apellidos.

• Fecha de nacimiento.

• DNI.

• Número de la Seguridad Social o S.I.P.

• Fecha del ingreso.
• Doctor o Doctora responsable.

• Fecha y motivo de la baja.
• Fecha de alta.

• Tipología del usuario y tipo de financiación en su caso

• Fianza, en caso de haberse efectuado .

• Observaciones.

 -Expediente personal: es toda la documentación del usuario que se archiva en una carpeta.
En un expediente no deben faltar los siguientes documentos:

• Regístros de las actividades y protocolos del Plan de Atención Individualizada . 

• Historia clínica

• Informe de valoración inicial. 

• Copia del documento contractual de ingreso 

• Ficha de datos personales 

•  Fotocopia del DNI o pasaporte.

• Fotocopia de la cartilla de la Seguridad Social.

• Copia del contrato suscrito con el centro.

•  Datos de familiares o tutores.

• En el caso de incapaces o presuntos incapaces la autorización judicial de internamiento o comunicación al Ministerio Fiscal de incapacidad sobrevenida en su caso.

•  Inventario de efectos personales del usuario al ingreso. 
• Registros de las actividades y protocolos de Plan de Atención Individualizada.

-La historia clínica: está formada por el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones y las informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso de atención.

Los datos que se incluyen en este historial son los siguientes:

•  Datos identificativos.
• Datos personales.
• Evaluación del nivel de autonomía personal ya sea física o cognitiva.
• Tratamientos y medicaciones.
• Personas responsables de ejecutar los procedimientos y protocolos, en cualquiera de ellos deberán firmarlos e indicar incidencia que ocurra

•  Informe médico, constituido al menos por anamnesis, alergias, diagnóstico y tratamiento .

•  Valoración geriátrica al ingreso y posteriores.

•  Nivel de dependencia en función de escalas validadas de valoración funcional y cognitiva. Para lavaloración funcional, escalas de Barthel, índice de Lawton o escala de Cruz Roja. Para la valoracióncognitiva, índice de Pfeiffer, minimental de Lobo o escala de Cruz Roja.

•  Valoración nutricional.

•  Informe social.

• Plan de atención personalizado, elaborado por el equipo interdisciplinar que establezca los diferentes niveles de intervención médica, de enfermería, de rehabilitación funcional, cognitiva y ocupacional. El plan de atención personalizada se actualizará al menos semestralmente o ante cambios en la evolución del usuario y en él se incluirán los objetivos de atención al usuario en los siguientes niveles:

        Mantenimiento y desarrollo de actividades de la vida diaria.
        Dieta prescrita.
        Cuidados básicos del usuario: higiene, cambio pañal, alimentación,   movilizaciones.
        Programación de actividades de intervención de enfermería, de rehabilitación y ocupacionales

• Hojas de evolución de los diferentes profesionales.

•  Hoja de prescripción médica.

• Registro de control de administración de la medicación.